Психотерапия прошлого: стереть или обновить?

Прошлое психотерапии не обязательно «стирать». Его можно обновлять, интегрировать и включать в более целостную картину понимания человека и его психики. В этой статье я размышляю о том, как нам относиться к историческому наследию психотерапии и можно ли его переосмыслить с позиции современной науки и системно-поведенческого подхода. 

Психотерапия как практическая дисциплина развивалась по большей части отдельно от нейрофизиологии. И так уж получилось, что направления психотерапии развивались в некотором смысле независимо друг от друга: психоанализ – в своих направлениях, бихевиоризм и гуманистическая психология – в своих.

— представления о психике и человеке, которые не всегда имеют под собой научную основу, а значит, могут предлагать неэффективные методы работы;

— много «языков» психотерапии, которые мешают диалогу между психотерапевтами разных направлений, а значит, мешают обмену «полезными» и «работающими» идеями и практиками.

В общем, ситуация так себе.

Но странно было бы отказываться от достижений «психотерапии прошлого»: великие гении сто лет создавали эту дисциплину, и ценность их открытий не стоит недооценивать.

В системно-поведенческом, нейронаучном подходе. Если мы посмотрим на «психотерапию прошлого» через призму нейронаучного подхода, то мы сможем:

— воспользоваться всем ценным, что создано в направлениях психотерапии, и обогатить свое видение;

— «устранить явные и скрытые недостатки теорий, а также предполагаемые ими необоснованные методы работы» [1];

— понять, какие именно психические механизмы используют практики разных направлений психотерапии;

— «перевести» «языки» разных направлений психотерапии на нейронаучный «язык».

В том, чтобы искать сходства между концептами «психотерапии прошлого» и концептами системно-поведенческого, нейронаучного подхода.

Дальше я покажу несколько примеров, как именно это делать. Заранее скажу, что я не претендую на истину. Это лишь мое видение того, как концепты разных «психотерапий» можно соотнести с системно-поведенческим, нейронаучным подходом — у вас может получиться как-то иначе.

Для примера возьму концепты Г.С. Салливана. Он неофрейдист (и психиатр), большой акцент делает на младенчестве и детстве.

— потребности в ласке (ребенок хочет получать от матери внимание, одобрение, поддержку)

— и потребности в безопасности (по Салливану, это значит – минимизировать тревогу).

Откуда же возникает тревога в мире младенца? От неодобрения «значимого другого» (мать, отец, воспитатель). «Значимый другой» одни поступки ребенка поддерживает одобрением, внимание (та самая ласка), и это ребенку нравится. Другие поступки «значимый другой» не одобряет, «осуждает», «порицает», «наказывает» за них – это вызывает у ребенка тревогу.

Под таким влиянием «значимого другого» ребенок повторяет те действия, которые одобряются, потому что он хочет и дальше получать одобрение и ласку. Действия и желания, который «осуждаются» «значимым другим», он как бы исторгает, диссоциирует из психики, потому что испытывает тревогу из-за «осуждения» «значимого другого» и не хочет испытывать это состояние.

Также у человека создаются под влиянием «значимого другого» персонификации, образы других людей и себя. Например, образ отца как диктатора, который может проецироваться на мужчин старшего возраста, начальников, учителей. Образ «хорошей» или «плохой» матери может проецироваться на женщин, и мужчина может относиться к женщинам доверием или, наоборот, с тревожностью.

Ещё у человека формируется «Я-система» – совокупность действий, помогающих снижать тревогу.

1. У человека, безусловно, существуют потребности, и потребность в ласке очень похожа на иерархическую потребность в рамках СПП. Человек – это стайное живое существо с долгим периодом зависимости от других, и он нуждается в заботе и внимании, чтобы выжить. Другие, обеспечивающие выживание, и есть «значимые другие».
2. Безусловно, существует потребность в самосохранении, в безопасности. Она базовая. От «значимых других» зависит выживание младенца, их «неблагосклонность» вызывает тревогу (в этой статье [2] Наоми Айзенбергер показывает, что у млекопитающих, когда детеныша отлучают от опекуна, у такого детеныша активируются центры боли. У людей это работает схожим образом, и центры боли активируются при социальном отвержении в целом). Любое живое существо пытается минимизировать переживание тревоги. Так работает потребность в безопасности.
3. Чего добивается «значимый другой», когда «одобряет» или «не одобряет» поведение ребенка? Он хочет закрепить в нем одно поведение и исключить другое, иначе говоря, сформировать динамические стереотипы. например, ходить на горшок, говорить «люблю маму» и перестать выплевывать пюре на стены. Динамические стереотипы формируются не сами собой, а с подкреплением. 
4. Что такое «диссоциированные стремления и желания психики», которые становятся диссоциированными, исторгнутыми, потому что не одобряются значимым другим? Например, ребенок злится, а родитель осуждает каждое проявление злости. Тогда ребенок «вытесняет» злость, «означивает» свой гнев как «плохой» и начинает думать о себе как о «том, кто никогда не злится». Другой сценарий: ребенок избегает мыслей о своей злости, и тогда у него может просто не быть слова, «знака», для обозначения гнева, а что неозначено, то и не осознается. Такой неозначенный или означенный как «плохой» гнев и есть диссоциированное стремление психики с точки зрения системно-поведенческого подхода. Напомню, что человек в любом случае гнев будет испытывать, потому что в его мозге есть амигдала – часть лимбической системы, отвечающая за «производство» тревоги и гнева.
5. Персонификации – образы «значимых других», которые человек произвольно проецирует на людей, которых встречает в жизни. Например, у ребенка был отец-диктатор, и из-за этого он автоматически считает всех взрослых мужчин диктаторами. Это, конечно, динамический стереотип, просто относящийся к социальному поведению. А раз так, то нам доступны все техники по работе с динамическим стереотипом, и мы можем его изменить.
6. «Я-система» как совокупность действий, помогающих снижать тревогу, – это тоже просто такие динамические стереотипы. Здесь фокус на «функцию» этих динамических стереотипов – снижение тревоги. Держа в голове концепт «Я-система», мы понимаем, что клиент, который пришел на прием, точно испытывает тревогу и как-то он ее снижает. Вопрос – как? Способы могут адаптивными: например, я чувствую тревогу по поводу выступления и трачу ее на то, чтобы лучше подготовиться, лишний раз «прогнать» выступление, применяю дыхательные техники и т.д. А могут быть дезадаптивными: я чувствую тревогу по поводу выступления и просто избегаю любого рода публичных выступлений, упускаю возможности. Иначе говоря, «Я-система» — название для группы динамических стереотипов.

— мы увидели, как можно интегрировать концепты других психотерапий в системно-поведенческий подход;

— мы получили дополнительные психотерапевтические инструменты для работы с клиентами;

— можем быть способны к диалогу с представителями других направлений психотерапии.

1. Курпатов А.В. Психотерапия. Системно-поведенческий подход / А.В. Курпатов, Г.Г. Аверьянов. – СпБ: ООО «Дом Печати Издательства Книготорговли «Капитал», 2020. - 576 с.
2. Naomi I Eisenberger . The neural bases of social pain: Evidence for shared representations with physical pain. // Psychosom Med. 2012 Jan 27;74(2):126–135. doi