Между адаптацией и дезаптацией: патогенез психогений

В своей работе я исследую, как формируется переход от адаптации к дезадаптации и какие механизмы лежат в основе психогенных расстройств. В статье я показываю, как системный подход помогает точнее понимать патогенез психогений и открывает возможность для дальнейшего исследования психических расстройств с позиции системно-поведенческой психотерапии. 

Часто человек обращается за помощью, когда у него уже есть сформированная симптоматика дезадаптации (невроз, депрессия и т.д.).

Однако к моменту появления этих симптомов в психике человека уже длительное время происходят дестабилизирующие её процессы, которые остаются незамеченными как самим клиентом, так и зачастую специалистом.

Рассмотрению этих скрытых механизмов — патогенеза психогений — и посвящён данный доклад.

Психогения — это патогенное переживание, которое становится причиной невроза. Но почему не каждое негативное переживание приводит к неврозу? Что делает конкретное переживание патогенным?

Психогения обладает тремя ключевыми характеристиками.

Во-первых, переживание противоречиво. Это означает наличие внутриличностного конфликта между потребностью и возможностью её удовлетворения. И важно понимать, что это не просто внешнее препятствие на пути к цели, а именно внутренний конфликт (например, человек испытывает потребность в близости и одновременно страх отвержения, что приводит к противоречивому поведению в отношениях, или стремление к карьерному росту при наличии внутреннего убеждения в собственной некомпетентности, желание самореализации и одновременно страх критики).

Во-вторых, это переживание находится в зоне значимых отношений. Незначимый для личности конфликт не вызовет патогенного переживания (например, для подростка по сравнению со взрослым более значимыми могут быть отношения со сверстниками; для человека с высокими профессиональными амбициями значимой будет оценка его работы руководством).

В-третьих, противоречие продуктивно не разрешается. “Застревание” в состоянии, которое можно описать формулой «хочу, не могу достичь и не могу отказаться» (например, человек хочет больше зарабатывать, но никак не может получить повышение и при этом не может уволиться из-за финансовых обязательств).

Дополнительным важным фактором является то, что человек не осознаёт данное противоречие целиком или частично. Неосознанность конфликта усиливает его патогенный потенциал.

Так как патогенез психогений — это системное взаимодействие множества факторов, мы можем выделить ещё дополнительные условия, усиливающие патогенность переживания.

1. Особенности личности или, как принято говорить в классической психиатрии, “недостатки характера”. Определенные черты личности могут предрасполагать к формированию психогений: повышенная тревожность, перфекционизм, зависимость от оценки окружающих и другие.
2. Нехватка средств активного воздействия и путей достижения целей. Когда человек не обладает достаточным арсеналом стратегий и навыков для удовлетворения своих потребностей, вероятность возникновения патогенного переживания значительно возрастает.
3. Активность среды также играет существенную роль. Среда может как препятствовать, так и помогать субъекту в достижении целей, предоставлять или не предоставлять необходимые средства и возможности, выдвигать различные требования, которые могут быть как адекватными, так и чрезмерными.
4. Объективные условия, которые делают цель недостижимой, потребности — неудовлетворимыми, а противоречие – неразрешимым. Это могут быть экономические, социальные, правовые и другие ограничения.

Таким образом, важно подчеркнуть, что патогенная ситуация – это не просто событие или обстоятельство, а именно субъективное положение, в котором оказывается конкретная личность с её качествами, преимуществами и недостатками в сочетании с условиями и стечением обстоятельств, создающих клубок внутренних и внешних противоречий.

Следовательно, причина невроза — значимое, продуктивно не разрешаемое противоречие, а вот ситуация, в которой оказалась эта конкретная личность, — лишь повод.

Теперь рассмотрим, как развивается патогенное противоречие, постепенно формируя порочный круг.

1. Возникает противоречие «хочу — не могу достичь — не могу отказаться».

Это первичный конфликт между потребностью, невозможностью её удовлетворения и невозможностью отказа от неё.

2. Противоречие имеет индивидуальную и относительную неразрешимость.

Причём неразрешимость часто субъективна: человек не видит выхода из ситуации в силу особенностей своей личности, ограниченного опыта, искаженного восприятия и т.д.

3. Формируется противоречие аффективного фона.

С одной стороны — негативные эмоции (разочарование, обида, гнев), с другой — необходимость их подавления, например, для сохранения отношений (например, человек может внешне демонстрировать спокойствие, но при этом кипеть от гнева из-за какой-то несправедливости, улыбаться и шутить, хотя при этом сильно переживает, тревожится, вынужден заботиться о человеке, который вызывает раздражение или неприязнь).

4. Рост нервно-психического напряжения.

Неразрешённое противоречие и подавленные эмоции создают постоянное внутреннее напряжение, которое постепенно накапливается и усиливает дезадаптацию.

5. Возникает противоречие в когнитивной сфере, затрудняется принятие решений.

Человек “зацикливается” на проблеме, не может найти выход. Появляются руминации (умственная жвачка), навязчивые мысли, ригидные и искажённые когнитивные схемы, обостряются противоречащие убеждения (например, “я должен быть идеальным родителем” и “я имею право на ошибки”).

6. Поиск выхода из ситуации, но преимущественно неэффективный.

Человек пытается решить проблему доступными ему способами, которые, как правило, закрепляют порочный круг дезадаптации вместо его разрыва (например, избегающее поведение, компенсаторные механизмы).

7. Восприятие повышенной агрессивности среды.

Внешний мир начинает восприниматься как враждебный, угрожающий, несправедливый (например, нейтральные слова интерпретируются как критика или насмешка, случайные взгляды воспринимаются как осуждающие).

8. Дальнейший рост нервно-психического напряжения.

Каждая новая неудачная попытка решения проблемы, каждое подтверждение “враждебности” окружающей среды увеличивает внутреннее напряжение, ещё больше усиливая дезадаптацию.

9. Усиление противоречия, замыкающее порочный круг.

Основной конфликт не только не разрешается, но и усиливается, вовлекая в себя новые сферы жизни и отношений личности (например, изначальный конфликт в профессиональной сфере распространяется на семейные отношения, проблема в отношениях с одним человеком превращается в общую установку недоверия к людям).

Этот процесс можно назвать “скрытым неврозом”, который существует в соответствии с законом фиксированности переживаний: патогенные переживания не рассеиваются со временем, а фиксируются и накапливаются.

Когда ресурсы психологической адаптации истощаются, происходит физиологическая и психологическая дезорганизация личности, проявляющаяся в первичной клинической картине заболевания — симптоматике невроза.

Патогенное переживание может привести к различным симптомам, но как правило, это депрессивное состояние, астенизация или собственно невроз. Это зависит от многих факторов, включая преморбидные особенности личности, характер психотравмирующей ситуации, наличие поддержки и многое другое.

Системный взгляд: исходы патогенных переживаний часто сочетаются и могут переходить друг в друга. Например, длительный невроз может привести к астенизации, а затем к депрессии.

Системная поведенческая психотерапия позволяет нам целостно понять патогенез психогений и эффективно воздействовать на психотерапевтические мишени благодаря нейронаучному подходу.

С содержательного ракурса (принципа динамической стереотипии) патогенез психогений представляет собой формирование и закрепление дезадаптивного динамического стереотипа. Изначально ситуативное патогенное переживание со временем становится всё более устойчивым и начинает воспроизводиться автоматически даже при минимальных признаках схожей ситуации. Именно поэтому человек “застревает” в патогенном переживании.

С функционального ракурса (принцип доминанты) мы понимаем, почему и как патогенное переживание становится центром психической активности. Доминанта патогенного противоречия “стягивает” на себя всё больше нервно-психического напряжения с других нервных центров и постепенно “разрастается” за их счёт, в связи с чем и нарастает невротизация.

Со структурного ракурса (принцип отношения «знака» и «значения») мы можем проанализировать патогенное противоречие на разных уровнях психики: сознания, подсознания, неосознанного, бессознательного. Чем больше осознаваемость противоречия, тем ниже его патогенный потенциал.

С системного ракурса (принципа поведения): любая деятельность психики, в том числе патогенное переживание, рассматривается как поведение. Это позволяет увидеть, что даже глубинные внутриличностные процессы доступны для системного анализа и изменения посредством психотерапевтических интервенций.

Тенденция выживания — актуализированные потребности конкретной личности, формирующие противоречие (“хочу”).

Аспекты поведения: предлагают нам конкретные инструменты в зависимости от психотерапевтических мишеней.

Таким образом, системный подход позволяет нам выйти за рамки симптоматического подхода и увидеть человека во всей сложности его отношений с миром, другими людьми и самим собой. Он предлагает методологически и нейронаучно обоснованную интеграцию знаний о человеке, его психике и процессах адаптации и дезадаптации. Только такой целостный взгляд даёт возможность эффективной психотерапевтической работы.