Как оценивается дезадаптивность клиента с точки зрения нейронаучного и системного подхода в психотерапии?

Термин «дисфункциональное поведение», широко используемый в когнитивно-поведенческой психотерапии, имеет серьёзные ограничения. Он предполагает существование некой «правильной функции», нарушение которой требует «починки». Такой взгляд механистичен и не соответствует современному пониманию работы психики.

Более корректно говорить о дезадаптивном поведении — поведении, которое приводит человека к страданию и снижает качество его жизни. Ведь цель психотерапии — не «чинить» людей, а помогать им адаптироваться к жизни, с учётом их индивидуальных особенностей.

То, что в КПТ называют «дисфункциональным поведением», в психиатрии и других психотерапевтических подходах описывается по-своему. Но, по сути, речь идёт о:

Традиционно под «поведением» привыкли понимать лишь внешние проявления, внешнюю деятельность человека — то, что мы можем наблюдать. Однако такое понимание поведения крайне ограничено.

Вспомним классика отечественной физиологии И. М. Сеченова, который рассматривал психику и поведение как две стороны одной медали: «Психика — это то, что мы видим изнутри, а поведение — то же самое, но видимое снаружи».

Современные нейронаучные исследования подтверждают эту идею. Например, работы нейробиолога Антонио Дамасио показывают неразрывную связь между «мышлением» и «действием» на уровне взаимодействия нейронов. А благодаря исследованиям Джозефа Леду, например, мы теперь точно знаем, что эмоциональные реакции человека формируются в его миндалевидном теле ещё до того, как он их осознаёт.

Иными словами, поведение — это вся психическая активность человека:

• и мысли,
• и эмоции,
• и ощущения,
• и физиологические реакции,
• и внешние действия.

Когда внешне человек ведёт себя спокойно и не предпринимает никаких особых действий, но внутри переживает бурю эмоций — это поведение. Когда человек автоматически прокручивает в голове недавний конфликт на работе — это тоже поведение. Когда он по десять раз перепроверяет, выключил ли утюг, — поведением являются не только сами эти «перепроверки», но и вся та внутренняя жизнь, которая приводит человека к реализации данного действия.

Что же лежит в основе любого нашего «поведения»? Современная нейронаука даёт ясный ответ: активность нейронных ансамблей.

Нейронный ансамбль — это группа нервных клеток, которые функционально связаны друг с другом и активируются совместно. И. П. Павлов называл их динамическими стереотипами — устойчивыми паттернами нервной активности, которые формируются при повторении определённого поведения.

Современные исследования с использованием фМРТ и других методов нейровизуализации подтверждают существование таких ансамблей. Работы нейробиолога Майкла Мерзенича по нейропластичности показывают, как эти ансамбли меняются в зависимости от переживаемого человеком опыта. А исследования Джералда Эдельмана о «нейронном дарвинизме» объясняют, как происходит конкуренция и «отбор» тех нейронных связей, которые сохранятся в мозге.

После того как нейронный ансамбль сформирован, он начинает автоматически воспроизводиться при предъявлении соответствующего триггера. Таким образом, мозг человека буквально состоит из таких нейронных ансамблей, любое наше поведение является тем или иным динамическим стереотипом — от простых навыков (чистка зубов) до сложных эмоциональных реакций и способов думать.

Поэтому, дезадаптивное поведение — тоже некие нейронные ансамбли, которые:

• когда-то сформировались как адаптивный ответ на определённую ситуацию;
• закрепились через подкрепление (положительное или отрицательное);
• стали автоматически воспроизводиться даже в тех ситуациях, в которых приводят к состоянию дезадаптации.

Многие ошибочно полагают, что подкрепление — это просто «награда» или «наказание» («кнут и пряник»). Но на самом деле это не совсем так, ведь на нейрофизиологическом уровне мы имеем дело именно с выработкой определённых нейромедиаторов:

• положительное подкрепление — выброс дофамина, серотонина, окситоцина, эндорфинов;
• отрицательное подкрепление — выброс адреналина, норадреналина, кортизола.

Нобелевский лауреат Эрик Кандел в своих исследованиях показал, как нейромедиаторы влияют на формирование синаптических связей, а работы Кента Берриджа помогают нам осознать различие между «желанием» (wanting) и «удовольствием» (liking) на уровне различных дофаминовых систем мозга.

Интересно, что зачастую подкрепление происходит без нашего сознательного в том участия. Например, человек с ОКР, по сто раз проверяющий замки, получает временное облегчение после очередной «проверки» — снижение тревоги (выброс дофамина). На биохимическом уровне происходит именно положительное подкрепление, что приводит к ещё большему закреплению нейронного ансамбля, отвечающего за стратегию перепроверки замков, даже если на сознательном уровне человек понимает бессмысленность своих действий и даже «хочет их прекратить».

Большинство психотерапевтических подходов фокусируется на работе с какой-то отдельной «частью» (или несколькими «частями») психики:

• когнитивно-поведенческая психотерапия, как правило, не работает с внутренними конфликтами или экзистенциальными проблемами;
• эмоционально-фокусированная и психодинамическая психотерапия — не уделяет особого внимания когнициям и выработке новых поведенчеких паттернов;
• телесно-ориентированная — ставит во главу угла физиологические ощущения;
• гештальт-терапия или экзистенциально-гуманистическое направление — не имеет такого арсенала техник, как, например, КПТ и т. д.

Проблема в том, что это искусственное разделение, — и оно не соответствует реальной работе мозга. Ведь мозг функционирует как единая целостная система, где когниции, эмоции, ощущения и действия неразрывно связаны и коренятся в конкретных нейронных ансамблях.

Подтверждают это, например, и исследования Лизы Фельдман Барретт, которые показывают, что даже такие «базовые явления», как эмоции, не локализуются в каких-то определённых участках мозга, а являются результатом сложного взаимодействия различных нейронных сетей.

Вместо того чтобы пытаться «починить» отдельные функции психики, нам необходим системный подход, который учитывает все уровни функционирования психики (мозга).

Такой подход должен основываться на фундаментальных законах работы мозга и учитывать:

• как формируются и поддерживаются нейронные ансамбли;
• как они конкурируют за «авансцену» психики;
• какие механизмы лежат в основе сознательных, подсознательных и бессознательных процессов;
• как все эти элементы взаимодействуют друг с другом как единая система психики.

Системный подход позволяет достичь ключевой цели психотерапии — адаптации человека.

(Согласно системной поведенческой психотерапии, психологическая адаптированность — это соответствие индивида условиям существования, проявляющееся чувством удовлетворённости самим собой, другими, миром событий и явлений.)

Таким образом, психотерапевтическая работа с дезадаптивным поведением требует от специалиста:

• системного понимания глубинных механизмов формирования поведения;
• психотерапевтического мышления и навыка видеть за симптомом целостную систему нейронных связей;
• умения работать с разными уровнями психической деятельности.

Мы не можем изменить историю клиента или его генетику, но мы можем помочь ему создать новые нейронные связи и динамические стереотипы, которые позволят ему более эффективно двигаться по жизни и получать от этого радость.

Именно такой подход лежит в основе системной поведенческой психотерапии, которая интегрирует знания нейронаук в практическую работу психологов и психотерапевтов. Это позволяет нам выйти за рамки отдельных «школ» и техник и работать с психикой человека как с целостной, живой и постоянно развивающейся динамичной системой.