Пленники ритуала: системно-поведенческая психотерапия при ОКР — в статье по психологии для профессионалов

В этой статье — о расстройстве, которое, пожалуй, сильнее всего окружено бытовыми мифами. Мы часто слышим: «Я такой перфекционист, люблю, чтобы чашки стояли ровно — у меня точно ОКР». Или: «Он постоянно моет руки, наверное, чистюля».

Но если ваша цель — обучение на психолога, вы должны чётко понимать разницу: любовь к порядку — это педантизм. А обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — это страдание. Это не милая привычка, а тяжёлый механизм, который берёт волю человека в заложники. Чтобы понять, как стать хорошим психологом и эффективно помогать таким клиентам, нам нужно уйти от описания внешних действий и заглянуть в «машинное отделение» психики. Там мы обнаружим сбой в работе фундаментального нейрофизиологического процесса — динамического стереотипа.

В направлении системно-поведенческая психотерапия мы используем понятие «ракурсов поведения», и для понимания ОКР ключевым является именно динамический стереотип. Что это такое и почему это важно знать тем, кто проходит обучение психологии с нуля?

Наш мозг — это устройство, которое стремится к экономии энергии и стабильности. Нейроны связываются в определенные цепочки, паттерны, которые мы воспроизводим автоматически. Это и есть динамические стереотипы. Они приносят нам чувство надёжности.

У всех людей эти стереотипы работают по-разному. Есть люди, у которых стереотипы нестойкие — у них дома «творческий беспорядок», они легко меняют планы. Есть педанты, для которых важен строгий режим, и нарушение порядка вызывает дискомфорт. Но в случае с ОКР этот механизм превращается в тирана.

Любой эксперт-психолог скажет вам, что определенные динамические стереотипы становятся доминантой — очагом возбуждения в мозге, который подавляет другие сигналы и начинает воспроизводиться автоматически, без участия воли человека. Это не то, что человек хочет делать. Это то, что его мозг заставляет делать, чтобы хоть как-то снизить напряжение.

Давайте разберём анатомию этого расстройства. Это база, которую включают любые качественные курсы для психологов клинической направленности. Расстройство состоит из двух компонентов, которые замыкаются в порочный круг.

1. Обсессии (навязчивые мысли).
Это идеи или образы, которые вторгаются в сознание против воли. Это не просто «я забыл выключить утюг». Это леденящий ужас: «Если я не проверю дверь, в квартиру ворвутся воры и убьют мою семью». «Если я коснулся поручня, я заразился смертельной инфекцией».

Иногда обсессии бывают пугающими своей контрастностью. Например, молодая мать в депрессии видит нож и ребёнка, и ей приходит навязчивая мысль, что она может причинить вред своему дитя. Она прячет ножи, она в ужасе от самой себя. Важно понимать (и это объясняет психиатрия для психологов): наличие таких мыслей при ОКР не означает, что человек это сделает. Это лишь игра «сломанного» динамического стереотипа.

2. Компульсии (навязчивые действия или ритуалы).
Чтобы заглушить тревогу от обсессии, мозг требует действия. Так рождается ритуал.

• Боишься пожара? Проверь розетки три раза.
• Боишься микробов? Мой руки, пока кожа не начнёт трескаться.
• Боишься, что случится беда? Выходя из квартиры, щелкни выключателем в определённой последовательности.

Зачем нужен ритуал? Почему мозг за него так цепляется? Андрей Курпатов отмечает: ритуал дает иллюзорную гарантию безопасности. Динамический стереотип шепчет: «Если ты сделаешь это строго по схеме, то точно ничего плохого не случится». Ритуал приносит временное, очень короткое успокоение.

Но здесь кроется ловушка. Чем больше мы повторяем ритуал, тем больше сбоев дает наша оперативная память. Человек вышел, проверил дверь. Но поскольку он делал это автоматически (стереотипно), он не зафиксировал этот момент в сознании. Через минуту сомнение возвращается: «А точно ли я закрыл?». И он возвращается. И так до бесконечности.

Проходя повышение квалификации психологов, мы разбираем реальные кейсы. Так, был случай пациента с тяжёлой формой расстройства (в рамках малопрогредиентной шизофрении, но механизм был именно ОКРовский), который верил, что улица загрязнена испражнениями животных. Его квартира превратилась в полосу препятствий: он ходил только по узкой «чистой» тропе, носил перчатки, в ванной не было дверных ручек, чтобы их не касаться. Это пример того, как доминанта страха загрязнения полностью подчинила себе жизнь человека, вытеснив всё остальное.

Как отличить ОКР от странностей характера? Это частый вопрос, который задают студенты, проходящие курсы переподготовки на психолога.

1. Время и частота. Симптомы должны занимать большую часть дней на протяжении минимум двух недель. Если вы пару раз вернулись проверить утюг — это норма. При ОКР это «съедает» время, мешает работать и жить.
2. Отсутствие удовольствия. Это критически важно. Выполнение ритуала не приносит радости (в отличие от некоторых зависимостей или сексуальных девиаций). Оно лишь ненадолго снижает невыносимый дистресс.
3. Критика к состоянию. В большинстве случаев (при невротическом уровне) пациент понимает: «Это бессмысленно, я занимаюсь ерундой». Он воспринимает эти мысли как свои собственные, а не как голоса в голове или воздействие инопланетян (что характерно для психозов). Он пытается сопротивляться, но тревога оказывается сильнее.

Понимание механизма динамического стереотипа меняет нашу терапевтическую тактику. Мы не можем просто сказать клиенту: «Перестань это делать, это нелогично». Он и сам знает, что это нелогично. Логика бессильна против доминанты в мозге. Мы имеем дело с нейронной связью, которая «закоротила». Наша задача — с глубоким пониманием и терпением (чему учит качественное профессиональное обучение на психолога) помочь человеку расшатать этот ригидный стереотип, научиться выдерживать тревогу без выполнения ритуала и постепенно сформировать новые, здоровые нейронные связи.

ОКР — это невроз, в основе которого лежит глубокая внутренняя неудовлетворенность и тревога, которую мозг пытается «закрыть» симптомом. И только работая с причиной тревоги (работа с мышлением), а не споря с ритуалом, мы можем вернуть человеку свободу выбора.

Также необходимо понимать, что психолог не в праве ставить диагноз ОКР или назначать медикаменты. В случае с психическим расстройством, а ОКР — это именно оно, психолог может работать лишь в тандеме с врачом-психиатром. Только профильный врач может чётко поставить диагноз и назначать фармакологические препараты. Задача психолога же — работать с мышлением клиента, помогая ему выстраивать новые механизмы адаптации.

Больше примеров, клинических случаев и критериев постановки диагнозов — в практикуме Андрея Курпатова и Марии Конновой «Нозологический vs критериальный подход». Смотрите бесплатно в записи и узнайте:

• что отличает психическое расстройство от обычной реакции;
• как отличить пограничную личность от тревожного темперамента;
• почему МКБ обеспечивает безопасность в практике.

Жмите на ссылку и включайте! В практикуме разбираемся в критериях диагностики БАР, ПТСР, РПП и других состояний.