Особенности клиентов с БАР, ОКР и депрессией — как психологу не попасть впросак?

В современной культуре «депрессия» и «биполярочка» стали бытовыми терминами, что создает определенные риски в психологической практике. Для специалиста критически важно понимать, что за внешне похожими жалобами на апатию или перепады настроения могут стоять принципиально разные механизмы: от временной реакции на стресс до тяжелого биологического процесса.
 
По данным ВОЗ, около 280 миллионов человек в мире живут с депрессией, а распространенность биполярного аффективного расстройства (БАР) достигает 2–3% населения. При этом правильный диагноз при БАР в среднем устанавливается через 5–10 лет после первых симптомов — и одна из главных причин этого в том, что начальные эпизоды часто принимают за «обычную депрессию».
 
Про реальные признаки эндогенной депрессии и биполярного расстройства — читайте в этой для психологов. Разберем отличия депрессивных состояний, БАР и ОКР и важность дифференциальной диагностики.

Чтобы эффективно помочь клиенту, психолог должен провести дифференциальную диагностику. Главный вопрос: является ли состояние ответом на внешние события или это «поломка» внутренней химии мозга?
 
1. Реактивная (психогенная) депрессия имеет четкую причину — утрата, развод, конфликт, финансовые трудности. Клиенту становится легче, когда он отвлекается, получает поддержку или когда ситуация начинает разрешаться. Связь с событием очевидна и для клиента, и для терапевта.
 
2. Эндогенная депрессия же возникает «изнутри», часто без видимого повода или при минимальном триггере, который не объясняет тяжести состояния. Это биологический процесс, при котором нарушается обмен нейромедиаторов (серотонина, дофамина, норадреналина).

Важно! При признаках эндогенной депрессии необходимо направить клиента на психиатрическое обследование.

Биполярное аффективное расстройство (БАР) часто маскируется под обычную депрессию, если психолог не видит всей картины состояний клиента. Как психологу отличить биполярное расстройство от колебаний настроения? Ключ — в наличии фаз и их цикличности.
 
«Биполярочка» на самом деле — далеко не те «милые» перепады настроения, которые показывают в соцсетях. Это тяжелое эндогенное расстройство с чередованием депрессивных эпизодов и фаз повышенной активности (мании или гипомании).
 
- В фазе гипомании клиент может казаться идеальным: он энергичен, креативен, мало спит (4–5 часов достаточно), генерирует десятки идей, берется за множество проектов. Со стороны выглядит как человек-праздник.
 
- В фазе мании (более выраженной нежели гипомания) добавляются раздражительность, грандиозные планы, необдуманные траты, рискованное сексуальное поведение, а иногда и психотические симптомы (бред величия).
 
И, конечно, за подъемом неизбежно следует глубокий «откат» — депрессивная фаза, которая часто бывает тяжелой, с высоким суицидальным риском.
 
В депрессивной фазе клиент может описывать состояние как «жизнь кончена, я ничтожество». Он не помнит, что три недели назад чувствовал себя гением. И наоборот — в мании он уверен, что депрессии «больше никогда не будет».

Для первичной оценки состояния клиента вы можете воспользоваться шпаргалкой: в ней 8 критериев для дифференциальной диагностики реактивной и эндогенной депрессий, а также БАР.
 
Скачать шпаргалку можно здесь.

Современные клиенты часто приходят в кабинет с уже «готовым» диагнозом, поставленным по роликам в соцсетях. Психолог должен сохранять экспертную позицию, не подтверждая и не оспаривая диагноз напрямую, но внимательно исследуя реальную картину.

1. Размывание границ компетенции
Когда клиент настаивает на «своем» диагнозе, он может сопротивляться реальному исследованию симптомов. Психолог под давлением может начать работать с «биполярностью» вместо того, чтобы разбираться с истинной картиной.
 
2. Романтизация расстройства
«Биполярочка» в массовой культуре часто подается как признак творческой натуры, глубины и неординарности. Это мешает клиенту (и иногда специалисту) увидеть реальную опасность состояния — суицидальный риск в смешанных фазах достигает 25–30%.
 
3. Диагноз как щит
Некоторые клиенты используют ярлык «у меня БАР» для оправдания своего поведения (импульсивность, резкие смены решений, избегание ответственности). Это блокирует реальную психологическую работу над характером и жизненными стратегиями

Психолог не имеет права работать в одиночку (или обязан перенаправить), если присутствуют следующие маркеры:
 
1. Терапия не дает результата в течение 1–2 месяцев при соблюдении всех условий (регулярные сессии, выполнение домашних заданий, нет внешних катастрофических событий).
 
2. Суицидальные мысли становятся навязчивыми или конкретными — появляются планы, намерения, подготовительные действия.
 
3. Нарушена витальность — клиент почти не спит (3–4 часа в сутки), не ест, потерял 10% и более массы тела, не может встать с кровати для элементарной гигиены.
 
4. Снижена критика — клиент уверен, что он «проклят», «неисправим», «заслужил страдания», или что жизнь никогда не улучшится (бредовые компоненты депрессии).
 
5. В анамнезе были гипоманиакальные или маниакальные эпизоды — даже если клиент их не называл, при сборе анамнеза всплывают периоды «нереальной продуктивности», «звездной болезни», «внезапного ухода в долги».
 
Главный риск в работе с аффективными расстройствами
 
В этой статье мы разобрали, как отличить эндогенную депрессию от реактивной, как заподозрить БАР за маской «просто перепадов настроения» и почему самодиагностика «биполярочки» из соцсетей — это не безобидное хобби, а реальная угроза для терапии.
 
Но есть один момент, который остается за скобками таблиц и критериев. И он самый опасный.
 
Опасность даже не в том, что вы не заметите БАР, но если вы примете расстройство за сложный характер, то можете начать делать то, чего делать нельзя.
 
Допустим, клиент приходит с жалобами на апатию, упадок сил, «ничего не радует». Вы начинаете работать с убеждениями, поднимать самооценку, искать внутреннего критика — в общем, движетесь по классической схеме. Но если за этим стоит эндогенная депрессия или депрессивная фаза БАР, ваши интервенции будут не просто бесполезны, но станут дополнительным источником вины: «Я даже это не могу проработать — значит, я действительно безнадежен».
 
А если клиент в гипомании и кажется вам просто «очень мотивированным» и «энергичным», вы можете начать поддерживать его ресурс, не подозревая, что за этим последует неизбежный и тяжелый откат. И клиент будет спрашивать: «Почему вы меня не остановили?».
 
Знание аффективных расстройств — самооборона для психолога:
 

• Вы перестаете тратить месяцы на терапию там, где нужны таблетки.
• Вы перестаете винить себя за «отсутствие прогресса» там, где прогресс невозможен без биологической стабилизации.
• Вы перестаете подливать масло в огонь гипомании, принимая ее за «ресурсное состояние».
• Вы перестаете попадать в ловушку самодиагностики клиента, который «точно знает», что у него БАР или ОКР.

Ваша задача как психолога — увидеть за жалобами структуру: есть ли здесь биологический компонент? Есть ли цикличность? Есть ли суточная динамика? Есть ли ангедония?
 
И если вы видите признаки эндогенного процесса, нужно сделать единственно правильное: отправить клиента к психиатру. Не теряя времени и не боясь «потерять» клиента. Потому что время при аффективных расстройствах работает против клиента. Чем дольше не леченная эндогенная депрессия или БАР, тем тяжелее последующие эпизоды и тем выше риск суицида.
 
Вы не психиатр и не должны лечить. Но вы обязаны распознать — и перенаправить. Разберитесь в основах психопатологии, научитесь правильно оценить состояние клиента, определить границы психологической помощи и модифицировать психотерапевтическую тактику с учетом особенностей его психики — на программе повышения квалификации АПиМ «Психиатрия для психологов».